导语：膀胱功能障碍是糖尿病慢性并发症，临床上较常见，治疗困难。它的临床表现主要是尿液的储存和排尿功能障碍。近几年对其发病机理的研究集中在神经病变、逼尿肌改变、尿路上皮改变、尿道形态和功能改变、氧化应激损伤和膀胱间质细胞的作用等方面。近年来有关基因治疗的研究为该病的治疗供给了新的思路，包括一般治疗、药物治疗、细胞治疗和手术治疗。
01糖尿病膀胱功能障碍的临床表现
1、膀胱肥大
膀胱功能不全患者主要临床表现为膀胱感觉减退、排尿后膀胱残留尿量增多、逼尿肌紧缩力降低。一位I型糖尿病10年，且年轻女性膀胱功能不全，经尿道超声检查发现膀胱扩张，尿动力学检查提示膀胱感觉减退、容量增加、尿肌反射消失。其他的临床研究中，已经发现一些与上述症状不一致的地方。
2、尿酸残留量增加
结果显示，糖尿病患者逼尿肌紧缩能力降低，膀胱容量增加最终导致膀胱残留尿量增加，但也有25%的逼尿肌活动过度。故糖尿病膀胱功能障碍的临床表现为膀胱储尿症状与排尿期症状的结合。
3、尿频
糖尿病膀胱功能障碍的各种症状与性别、年龄、膀胱出口梗阻、糖尿病病程有关。糖尿病患者中约有67%的女性患有膀胱功能障碍。临床研究发现，女性患者的症状主要是膀胱容量增加，老年患者症状主要是尿流率下降和膀胱出口梗阻，糖尿病病程短的病人更容易发生逼尿肌不稳定，而周围神经病变患者往往会出现尿流率下降。
02糖尿病膀胱功能障碍的发病原因
1、神经损伤
神经性损伤膀胱功能的神经控制涉及自主神经、躯体传入和传出神经通路的复杂相互作用。有研究显示，糖尿病所致周围神经病变与膀胱功能障碍之间存在联系或因果关系。一项针对GK大鼠的研究显示，由2型糖尿病引起的膀胱感觉功能障碍，表现为膀胱传入神经传导速度减慢，膀胱容量增加。
2、强迫性改变
在2型糖尿病大鼠研究24周后，胆碱能受体和肾上腺素受体的改变发现：病程24周时，大鼠膀胱逼尿肌紧缩力下降，但M3受体的生物合成却上调，这种非平行的表现可能提示疾病进展。Gonulalan等发现，尽管糖尿病大鼠膀胱肾上腺素受体α1a和α1d的mRNA水平较低，但在电刺激前，在电刺激前在平滑肌肌带上预先给予α1a和α1d受体拮抗剂可使肌条紧缩反应降低。提示可能发生突触前受体和自主受体敏感性改变。
3、钙离子通道改变
利用荧光探针技术分离单个逼尿肌细胞并测定细胞内钙离子浓度，结果显示，大鼠膀胱逼尿肌细胞内静息钙离子浓度无明显变化，在发病后期明显增高。提示细胞内钙过载可能参与逼尿肌功能损害的过程，其发生相对较晚，可能在疾病的发展中起重要作用。
4、离子泵损坏
作为膀胱平滑肌调节因子之一的钠泵活性下降，糖尿病可导致钠泵活性下降，从而抑制激动剂引起的膀胱紧缩。由于钠泵活性降低而引起的细胞内钠浓度升高和刺激剂应答有关，糖尿病使钠泵活性下降，导致膀胱紧缩功能降低。
5、钙调磷酸酶变化
动物试验研究表明，与对照组比较，糖尿病大鼠和利尿剂组大鼠膀胱平滑肌钙调磷酸酶催化作用增强，但总的磷酸化途径没有改变，提示钙调磷酸酶可能参与膀胱肥大的发生和发展。
6、尿道形态和功能改变
尿的储存和排泄需要强迫尿肌与尿道外括约肌的配合。对糖尿病患者的膀胱功能有明显影响，其膀胱出口阻力增大。在糖尿病患者中，尿道形态学的变化与其功能的改变是一致的。有关研究证实，糖尿病大鼠尿道肌层厚度、全层厚度、结缔组织区面积与肌肉面积之比均显著高于对照组，提示糖尿病大鼠尿道出现肌肉纤维化和萎缩。一氧化氮(NO)作为一种重要的神经递质，能介导尿道的松弛和调节血管平滑肌张力，在中枢和外周神经系统中起着重要作用。
7、氧化性损伤
氧化应激在高血糖引起的细胞内代谢变化中尤为显著。糖基化终末产物增加、蛋白激酶C通路激活、多元醇通路激活、氨基己糖通路激活等4种损伤途径，Brownlee提示了发病机制，Brownlee提出了发病机制，即将过氧化物及其产生的氧自由基和以上4种细胞损伤途径结合起来，在DBD的发生发展中发挥作用。膀胱平滑肌的氧化损伤可导致细胞凋亡，从而引起膀胱组织内氧化应激增加，从而诱发DBD。
03糖尿病型膀胱功能障碍的一般治疗方法
1、一般处理
糖尿病的控制是DBD的第一步，控制血糖可以减少高血糖产生的一系列代谢产物，从而减轻神经病变。锻炼病人定时排尿，适当延长排尿时间。对残留尿液较多或慢性尿潴留的病人，可采用间歇式无菌导尿，防止反流，提高病人的生活质量。DBD患者长期尿潴留发生泌尿系统感染的可能性较大，应重视防治。
2、药品疗法
（1）黄连素
近年来，研究人员发现，黄连素可增加突触前神经递质的释放，并能加强突触后神经递质传导的调节作用，从而增加突触前膜中乙酰胆碱的释放，从而使膀胱逼尿肌紧缩、减少残余尿。
（2）醛糖抑制剂
其作用依帕司他是一种对醛糖还原酶有选择性抑制作用的可逆性醛糖还原酶。据报道，该药可抑制多元醇途径，从而抑制糖尿病患者的细胞炎症和氧化应激，改善糖尿病神经功能障碍，减轻其自觉症状。
3、细胞治疗
当前以细胞为基础的治疗显示了良好的疗效。采用体外培养的膀胱平滑肌细胞移植于糖尿病大鼠膀胱，可增加膀胱紧缩力，降低膀胱残留尿量。研究人员提出了干细胞治疗DBD的设想，该理论是基于干细胞能够减轻炎症、防止纤维化、促进血管再生和分化而替代受损细胞。含脂肪来源的干细胞可改善和治疗2型糖尿病大鼠低剂量STZ诱导的高脂饮食后DBD症状。
4、遗传疗法
研究人员通过分离提取和原代培养的人膀胱逼尿肌成纤维细胞，利用体外脂质体转染技术将成肌成纤维细胞的体外脂质体转染序列导入尿肌成纤维细胞，并将其成功转化为成肌细胞。
5、外科治疗
膀胱造瘘是临床上最常用的术式，这种手术可以排除大量残留尿，维持上尿路低压，保护肾功能。临床上常见的手术方法包括：治疗储尿功能障碍的术式、排尿功能障碍的术式、同时治疗储尿功能和排尿功能障碍的术式及尿流改道四种，主要是A型肉毒毒素膀胱壁注射术、自体膀胱扩张术、尿道外括约肌切断术、骶神经调节术、可控尿流改道术等。
结语：DBD是一组复杂的临床综合征，其临床表现多种多样，但主要集中在储尿期和排尿期功能障碍。DBD发病机制复杂，至今尚无定论，近几年它的发病机制成为研究热点，随着经典病因学说的不断深入，新学说不断被提出。对本病的治疗，无论是药物治疗还是手术治疗，均不能获得满意的疗效，亟待病因学研究能否有效，为临床患者提出新的治疗方法和思路。